חריקת שיניים (ברוקסיזם) - האם זו מחלה?

ברוקסיזם (Bruxism) הוא מונח גג המתאר התנהגות לא רצונית של מערכת הלעיסה. נדגיש שההגדרה היום היא התנהגות - ולא הפרעה או מחלה.

המחשבה היא שיש יתרון אבולוציוני במנגנון של ברוקסיזם, ומכאן שיש בברוקסיזם אלמנטים מסוימים של הגנה ואין מדובר בהכרח בפתולוגיה. לפי מחקרים שונים, 40%-50% מהאוכלוסייה מתחת לגיל 14 מבצעים ברוקסיזם, והנתון יורד לכ־3% סביב גיל 80.

בתוך הברוקסיזם, יש כמה תנועות או תנוחות: Grinding או חריקת שיניים - תנועה לטרלית של הלסת התחתונה, תוך מגע עם הלסת העליונה. Clenching - הידוק הלסת התחתונה מול העליונה. Teeth Contact - מצב של מגע בין השיניים ללא הידוק. Bracing - מצב של החזקה או דחיקה של הלסת התחתונה בכוח.

ברוקסיזם מתחלקת לשתי זרועות: בשינה ובערות (Sleep Bruxism ו־Awake Bruxism).

לגבי אבחנת ברוקסיזם בשינה (Sleep Bruxism), מחקרים שנעשו בשנות ה־80 הראו שאין התאמה טובה בין דיווח עצמי או דיווח בן/בת זוג למיטה לבין Sleep Bruxism אמיתי. במחקרים הללו נעשו בדיקות רישום פעילות שרירים (EMG) והשוואתן לדיווח עצמי של הנבדקים ושל בן/בת זוג למיטה לגבי חריקת שיניים בלילה. לא הייתה התאמה טובה בין הדיווח לבין הפעילות האמיתית של שרירי הלעיסה. אי לכך, אין לשלול/לאשש את התופעה רק לפי דיווח עצמי או דיווח של בני זוג.

מסיבות אלה, אבחנה של ברוקסיזם בשינה, נכון לפרסום של קבוצת הקונצנזוס בנושא משנת 2018, מתחלקת לשלוש אבחנות: * ברוקסיזם אפשרי (Possible Bruxism) - לפי דיווח. * ברוקסיזם סביר (Probable Bruxism) - לפי ממצאים קליניים ותשאול מדויק.

* ברוקסיזם ודאי (Definate Bruxism) - לפי בדיקת מכשירים שנעשית כחלק מרישום מלא של מדדים בזמן שינה - פולסיומנוגרפיה (בדיקה שלא ממש קיימת בפועל).

סימנים קליניים אשר מרמזים לכל הפחות על היסטוריה של ברוקסיזם: * היפרטרופיה של שרירי המאסטר והטמפורליס;

* סדקים אורכיים על גבי המשנן (Craze lines);

* אבפרקציות - אובדן חומר שן באזור צוואר השן שאינו על רקע עששת או שחיקה של מברשת שיניים/עזרים דנטליים;

* במשטחים האוקלוזליים ניתן להתרשם מתלוליות שיניים שחוקות והשתקפות/חשיפת דנטין.

אין מדד מדויק למידת שחיקת השיניים: מדובר ב״התרשמות קלינית״, אלא אם זה מקרה קיצון. כמובן שכדאי לשים לב לרשומה הרפואית ולבחון אם יש היסטוריה של שבירת שיניים או שחזורים.

תשאול במקרה של חשד לברוקסיזם: יכלול תשאול על תחושות אישיות וכן אם יש מתח/לחץ בשרירי הלעיסה, במפרקי הלסת או בשיניים - בבוקר או עם התעוררות במהלך הלילה.

ברוב המקרים, הגורם לברוקסיזם אינו ברור (אידיופטי), אולם ידוע קשר למתח נפשי, לנטילה של תרופות מסוימות וכן לשני מצבים סיסטמיים עיקריים, אשר מקושרים להופעת ברוקסיזם: דום נשימה בשינה (Obstructive Sleep Apnea) וכן החזר ושטי או ריפלוקס (GERD). זו הסיבה לכך שיש מחשבה שלברוקסיזם יש אלמנט הגנתי: בדום נשימה בשינה - כהתנהגות שעוזרת לפתוח את דרכי האוויר ולשפר את רוויון החמצן בדם, ובריפלוקס -כהתנהגות שמגבירה את זרימת הרוק ומגינה על השיניים ועל הרקמות הרכות של חלל הפה והלוע מפגיעה חומצית. בירור ראשוני לגבי דום נשימה בשינה או ריפלוקס ניתן לבצע אצל רופא המשפחה.

בעבר הייתה מחשבה שיש קשר בין הפרעות או ליקויי סגר לבין התפתחות של ברוקסיזם, אך מחקרים איכותיים בנושא שללו קשר של סיבה ותוצאה. לכן, הצעה לבצע טיפולים אורתודונטיים או השחזות סלקטיביות כטיפול בברוקסיזם או בהפרעות טמפורומנדיבולריות נחשבת רשלנית.

איך מטפלים בברוקסיזם? אם אכן המסקנה היא שיש צורך לטפל, ובהנחה שנשלל גורם סיסטמי או תרופתי תורם, הטיפול הקלאסי הוא סד לילה - פלטה רכה או קשיחה (דיון פילוסופי בפני עצמו, שקצרה היריעה כאן מלפרט לגביו), המותאמת אישית לשיניים של כל מטופל. מעבר להגנה על המשנן, נוצר רפלקס המצמצם את פעילות שרירי הלעיסה.

יש תרופות שניתן להשתמש בהן כדי להקטין ברוקסיזם, אך רובן עלולות לגרום לתלות (למשל, בנזודיאזפנים או ציקלובנזפרין) ולכן השימוש בהן לאורך זמן אינו אפשרי.

היום קיימת אפשרות לטפל בעזרת בוטולינום טוקסין (שמות מסחריים: בוטוקס, דיספורט וקסאומין). זהו חלבון המוזרק לשריר, נספג במערכת העצבים המחוברת לאותו שריר וגורם להקטנת האות העצבי לשריר - ומכאן להרפיה שלו. הטיפול בבוטולינום טוקסין הוא זמני: לאחר 6-3 חודשים החלבון מתפנה ממערכת העצבים ויש חזרה לתפקוד המקורי של השריר.

המחקר האיכותי בנושא הטיפול בברוקסיזם על ידי בוטולינום טוקסין עדיין דליל, אך העדויות עד עכשיו לרוב מראות אפקטיביות - בעיקר בהפחתת עוצמת הברוקסיזם, אך יש גם מחקרים שהראו הפחתה בתדירות/מחזוריות של ההתנהגות. בכל מקרה, אין מדובר ב״תרופת פלא״ אשר מובילה לריפוי או לטיפול שלם, והתגובה משתנה בין מטופלים. כאשר הטיפול יעיל, יש לחזור עליו אחת לכמה חודשים, כאמור, כדי לשמר את ההטבה. לפעמים נכון להשתמש בבוטולינום כ״גשר״ בזמן טיפול של שיקום דנטלי ועד לסיומו, אז ניתן למסור סד לילה המותאם לשיקום החדש.

לגבי ברוקסיזם בערות (Awake Bruxism) - הוא מצריך בעיקר שינוי התנהגותי. יש כמה שיטות שהודגמו כיעילות. יש גם קשר למקצועות ישבניים, בעיקר כאשר הם מול מחשב. יש ילדים/בני נוער שמבצעים הרבה ברוקסיזם בערות בזמן משחק במחשב/קונסולות.

לפי רוב הספרות העדכנית, אם למטופל יש כאבים בשרירי הלעיסה או הפרעות של מפרקי הלסת, הגורם נוטה להיות קשור יותר לברוקסיזם בערות מאשר לברוקסיזם בשינה. הדבר עולה בקנה אחד עם העובדה שחלק גדול מאוד מהסובלים מהפרעות אלה מלינים על כאב בסוף היום ולא עם ההשכמה.

מה לגבי הילדים אשר חורקים שיניים? כאמור, כמעט בכל המקרים מדובר בהתנהגות תמימה שאינה מצריכה בירור או מעקב. כפי שכבר נכתב, קרוב לחצי מהאוכלוסייה מתחת לגיל 14 מבצעים ברוקסיזם בשינה. יתכן שמדובר ביתרון אבולוציוני לעידוד החלפת שיניים נשירות לקבועות.

אם מדובר בילדים שחורקים שיניים בלילה וגם נוחרים, יש להיוועץ עם אא״ג, כי תופעה של דום נשימה בשינה קיימת גם בילדים - לרוב בעקבות חסימה ממקור השקדים ו/או שקד שלישי.

לסיכום:

ברוקסיזם מתחלקת לברוקסיזם בשינה ולברוקסיזם בערות.

לא תמיד מדובר בהתנהגות בעייתית או כזו שגורמת לפגיעה המחייבת התערבות או טיפול, אך היא יכולה להעיד על בעיה סיסטמית וחשוב לכל הפחות לבצע תשאול ואף בירור.

אבחנה של ברוקסיזם אינה נשענת רק על דיווח עצמי או של פרטנר למיטה, אלא מחייבת בדיקה קלינית ותשאול מעמיק.

רשימת המקורות

1. Lobbezoo, F., Ahlberg, J., Raphael, K. G., Wetselaar, P., Glaros, A. G., Kato, T., et al. (2018). International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil., 45(11):837-44. Epub 2018/06/21. doi: 10.1111/joor.12663. PubMed PMID: 29926505; PubMed Central PMCID: PMCPMC6287494.

2. Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., Look, J., Anderson, G., Goulet, J. P., et al. (2014). Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache, 28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151. PubMed PMID: 24482784; PubMed Central PMCID: PMCPMC4478082.

3. Villa, S., Raoul, G., Machuron, F., Ferri, J., & Nicot, R. (2019). Improvement in quality of life after botulinum toxin injection for temporomandibular disorder. J Stomatol Oral Maxillofac Surg., 120(1):2-6. Epub 2018/10/29. doi: 10.1016/j.jormas.2018.10.007. PubMed PMID: 30385428.

4. De la Torre Canales, G., Câmara-Souza, M. B., do Amaral, C. F., Garcia, R. C., Manfredini, D. (2017). Is there enough evidence to use botulinum toxin injections for bruxism management? A systematic literature review. Clin Oral Investig., 21(3):727-34. Epub 2017/03/02. doi: 10.1007/s00784-017-2092-4. PubMed PMID: 28255752.